Formulario raccolta dati per intervento guardia medica

I dati inseriti sono trattati nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati (GDPR e normativa svizzera in materia di protezione dei dati) e la documentazione relativa all'intervento in ambulanza.

Compila il modulo seguente per permetterci di gestire correttamente la documentazione inerente all'intervento della guardia medica e la relativa fatturazione.

Chiamante

Tipo chiamante*

Cognome*

Nome*

Telefono*

Email*

Paziente

Cognome*

Nome*

Telefono*

Non ho una mail e richiedo copia cartacea della fattura

Dati aggiuntivi del paziente

Data di nascita*

Domicilio*

Medico curante

Cassa malati

Numero carta (tessera cassa malati)

Numero polizza (tessera cassa malati)

Numero AVS

Dichiaro di aver letto l'informativa sulla privacy e di accettare il trattamento dei dati forniti per la gestione della pratica e della fatturazione. Dichiaro inoltre di fornire informazioni veritiere.